Preingreso DATOS GENERALES Nombre Apellido paterno Apellido materno Fecha de nacimiento Edad Nacionalidad Genero F M Estado civil Soltero(a) Casado (a) Divorciado (a) Viudo (a) Grupo Sanguíneo Alergias DOMICILIO Calle o Avenida Colonia Número Ciudad Estado Código Postal País CONTACTO Teléfono de Casa Celular E-mail ACOMPAÑANTE RESPONSABLE Nombre completo Parentesco Teléfono ¿Es referido por algún médico tratante? Si No Médico Especialidad Hospital y/o clínica ¿Cómo se enteró del centro oncológico? Búsqueda en internet Anuncio en Google Página web Facebook Instagram YouTube Recomendación por un paciente Asociación Fundación Otro Si elegiste Asociación, Fundación y Otro colocar el nombre Enviar